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      重大疾病提前賠付 條款是死的人是活的

      2014-02-28 09:04:00    作者:   來源:證券日報  我要評論

      關鍵詞: 手術 重大疾病保險 疾病狀態 開放手術 腹主動脈瘤
      [提要]央視2月23日播出的《每周質量報告》,曝光了投保人王先生與合眾人壽之間提前賠付重疾險的糾紛。本案的爭議中,對王先生而言,有了錢才能手術;而保險公司認為要實施了手術,才能賠保險金。

        央視2月23日播出的《每周質量報告》,曝光了投保人王先生與合眾人壽之間提前賠付重疾險的糾紛。報道稱,投保人王先生2013年被查出患有合同中所列重大疾病,而合眾人壽卻按合同另一“非提前”條文內容,要求王先生術后再執行賠付,急等“救命錢”的王先生陷入危難境地。

        一時間,此事件引發了眾多媒體與社會人士的關注,在一年一度的“3·15”前夕,這一話題顯得尤其敏感。

        眾所周知,最大誠信是保險的最基本原則。盡管從傳統上看,由于保險合同是保險公司制定的,確實有些專業術語不容易為一般人所理解,但近年來,在監管部門透明、通俗保單的要求下,情況已大有改觀?吹窖胍暤膱蟮篮,筆者仔細查找了相關材料,現呈上分享,希望能有助于我們全面、客觀認識此事及相關保險話題。

        “重病”與保險“重大疾病”

        在日常生活中,我們常說某人得了重病,或病得很重。但在重大疾病保險中,只有符合中國保險行業協會《重大疾病保險的疾病定義使用規范》(以下簡稱“《規范》”)、在保險條款中列明的疾病才是能得到保險理賠的。

        央視報道中說,“主動脈瘤這種疾病正是保險合同中所列明的可以理賠的疾病”。事實真的如此嗎?

        筆者查閱了王先生所投保的《合眾附加幸福人生提前給付重大疾病保險條款》。這個條款中的重大疾病定義就是在《規范》中疾病內容的基礎上增加了幾個疾病種類。在條款所列的重大疾病中,沒有“主動脈瘤”,只有“主動脈手術”,由此可見,王先生所患的腹主動脈瘤并不是“保險合同中所列明的可以理賠的疾病”。

        重大“疾病”不完全是病

        按《規范》關于疾病的定義,“疾病”是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀態或手術。即,在重大疾病保險中所保障的“疾病”是由我們日常生活所稱的疾病、疾病狀態及手術等三類情況組成的。對不同類別的“疾病”,保險公司的賠付條件是不同的。

        從央視報道看,王先生患的是腹主動脈瘤,而從保險公司不能直接在確診后賠付的情況看,他患的應該不是惡性腫瘤,即不屬于《規范》所規定的第一類即“疾病”范圍。

        “手術”類提前賠付有問題

        王先生與保險公司爭議的焦點在于能否提前賠付。其實,在《規范》所列的重大疾病的三種類型中,并非所有疾病都能提前賠付。(從保險原理上講,“提前賠付”的含義原本就不是在確診患病后、具體治療前賠付。作為附加險的重大疾病提前賠付是相對于主險的身故保險金而言的——將主險的保險金提前到附加險賠付——所以,也才有了本案中專家提及的關于保險金額的爭議。這里不具體贅述。)

        具體說來,對第一類,即“疾病”,是可以一經確診就賠付保險金,而不須等治療后報銷。而對第二類“疾病狀態”,只要患《規范》所列疾病且達到規定的狀態或條件,就能賠付,也不需要等治療完成。但是,對第三類,即“手術”,則比較特殊。手術本是一種治療疾病的辦法,本身不是我們通常意義上的疾病。但由于某些手術對人體創傷很大,經濟費用也高,所以,為發揮保險的經濟補償與風險保障功能,《規范》把它列為“疾病”。在本案中,王先生所患的腹主動脈瘤不是《規范》所列的疾病,但“主動脈手術”在《規范》中。即如果王先生通過開腹手術來治療腹主動脈瘤,保險公司是會賠付保險金的。

        顯然,手術和前兩類的“疾病”不同,必須“實際實施”,是無法提前的。

        本案的爭議中,對王先生而言,有了錢才能手術;而保險公司認為要實施了手術,才能賠保險金?雌饋,是保險公司不近情理。但通過之前我們對《規范》所列疾病及手術特點的剖析,就會發現賠付不是那么簡單。

        進一步,我們還會發現目前腹主動脈瘤外科治療方法有兩大類:一是開放手術,即開腹或開胸,手術創傷大、風險高,對患者的身體條件相應的要求也較高;二是腔內修復術,無需開腹,具有創傷小、恢復快的優點。到這里,我們更可以理解,保險公司為何按合同規定不能“提前賠付”了。因為王先生患的既不是保險責任中的“病”,且治療“手術”還有兩種,其中只有開腹是符合《規范》的。所以,哪能輕易提前?

        如何走出僵局?

        說到這里,我們好像進入一個死循環,陷入僵局,是不是就沒有解決辦法呢?

        保險公司可以與王先生的治療醫院醫生溝通,掌握王先生的實際病情,如果醫生意見明確需要開腹或開胸手術,保險公司即可安排先行墊付部分資金,待手術完成后再補全所需資料。另外,按照常理,醫院做手術也并不要求在術前交足全部費用,像王先生的這種情況,也可以先用手上的錢交醫院做押金,先手術,而后再用保險公司賠款來付醫院費用。目前,一些保險公司還根據市場變化推出了一些不在《規范》所列范圍的疾病保險,如“原位癌”、“心臟支架植入術”等,既能為參保人員提供保障,也減少了因醫療技術進步、不采取傳統手術而帶來的糾紛。

        一年一度的“3·15”又要到了,作為在保險業工作幾十年的老保險人,筆者真不希望保險再為今年的“3·15”貢獻什么負面的話題或由頭,既想盡快給王先生解決問題,也想透過此文讓社會民眾對保險有更客觀的理解,減少些暴戾與抱怨之氣,為社會傳遞些正能量。

        在這件事情中,其實,客觀地說所有相關人都在做好事。王先生參加保險,是對保險的相信;業務員魏先生賣保險,是為客戶提供保障。至于報道中還涉及的業務員魏先生在王先生投保時及生病后對保險理賠的說法,我個人認為可以理解,畢竟他只是個保險銷售人員,不是理賠專家,至少他不是惡意的欺騙,充其量是比較熱心腸而不夠專業。保險公司的理賠人員也是在執行他們的職責,F在,王先生生病了,如果做手術,也確實能得到保險公司的賠付,正好體現了保險的保障功能。本來是件好事,但目前,卻鬧得都不愉快,再這樣僵持下去,甚至影響王先生的治療。

        總而言之,無論是重大疾病保險還是其他險種的賠付,只要以人為本,保險條款是死的,人是活的,解決問題的辦法總是會比困難多。

      初審編輯:蘇旬
      責任編輯:曹守華

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